Erica Roccatello Ernährungsberaterin
Infos und Terminvereinbarung:
Erica Roccatello
Ernährungsberaterin
info@roccatello-nutrizione.it +39 350 530 9363
Mitglied der Berufskammer mit Registrierungsnummer Tri_A4081
P.I. 03337260214
Dr. Erica Roccatello – Ernährungsberaterin
Eingetragen im Berufsverzeichnis Sektion A
Matrikelnummer Tri_A4081
BERUFLICHER AUFTRAG UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
Der/Die Unterzeichnete
mit Unterzeichnung dieses Dokuments erklärt:
Dr. Erica Roccatello mit dem beruflichen Auftrag zur Beurteilung des Ernährungszustandes, des Nährstoff- und Energiebedarfs (gemäß Art. 3 des Gesetzes Nr. 396/1967) sowie zur Erstellung eines personalisierten optimalen Ernährungsplans zu betrauen.
Die Ernährungsberatung ersetzt nicht die ärztliche Beurteilung und umfasst weder die Diagnose noch die Verschreibung pharmakologischer Therapien.
Der vorliegende Auftrag beginnt mit der Unterzeichnung dieses Dokuments und gilt bis zum Abschluss der angeforderten beruflichen Leistung.
Der/Die Unterzeichnete erklärt,
die Vorteile, Grenzen und möglichen Komplikationen des empfohlenen Ernährungsplans verstanden zu haben, insbesondere:
- Im Rahmen des empfohlenen Ernährungsplans kann die Fachkraft die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln vorschlagen, über deren Nutzen, Anwendungsmodalitäten, Indikationen, Gegenanzeigen und mögliche Nebenwirkungen ich umfassend informiert wurde;
- verstanden zu haben, dass die Ergebnisse von der individuellen Reaktion des Organismus, von der Einhaltung des Ernährungsplans sowie von eventuellen begleitenden klinischen Bedingungen abhängen;
- verstanden zu haben, dass zur Aufrechterhaltung eines guten Ernährungszustandes im Laufe der Zeit regelmäßige Kontrolltermine empfehlenswert sind;
- über das einzuhaltende Verhalten, die erforderlichen technischen Zeiträume und die während des empfohlenen Ernährungsplans zu befolgenden Ratschläge informiert worden zu sein, im Bewusstsein, dass andernfalls das Endergebnis beeinträchtigt werden kann und dass es aufgrund der Art der Behandlung, der ich mich unterziehe, nicht möglich ist, das genaue Endergebnis im Voraus zu garantieren oder exakt festzulegen;
- die Möglichkeit erhalten zu haben, Fragen zu meinem Gesundheitszustand und zum mir empfohlenen Ernährungsplan zu stellen;
- meine Anamnese wahrheitsgemäß angegeben zu haben, insbesondere hinsichtlich früherer oder derzeit laufender medikamentöser Therapien, aktueller oder früherer Erkrankungen und/oder chirurgischer Eingriffe, Allergien und Lebensgewohnheiten;
- nichts in Bezug auf meinen aktuellen oder früheren Gesundheitszustand verschwiegen zu haben und mich zu verpflichten, Dr. Erica Roccatello die Ergebnisse der medizinischen Untersuchungen, denen ich mich unterziehen werde, mitzuteilen.
Es liegt in meiner ausschließlichen Verantwortung, Dr. Erica Roccatello unverzüglich zu informieren, falls Veränderungen meines Gesundheitszustandes eintreten, die im Zusammenhang mit dem erteilten Auftrag stehen.
Die Fachkraft kann nicht für etwaige Folgen haftbar gemacht werden, die sich aus unrichtigen oder unvollständigen Angaben des Patienten ergeben.
Daher ist es meine Pflicht, Dr. Erica Roccatello sämtliche medizinischen Unterlagen und Bescheinigungen, die meinen Gesundheitszustand betreffen und sich in meinem Besitz befinden oder in meinen Besitz gelangen, unverzüglich zu übermitteln;
- darüber informiert worden zu sein, welche Honorare Dr. Erica Roccatello für die im Rahmen dieses Auftrags erbrachten Leistungen berechnet.
Ich nehme zur Kenntnis, dass Dr. Erica Roccatello derzeit gegen berufliche Risiken haftpflichtversichert ist.
Ich erkläre, das Vorstehende gelesen und verstanden zu haben.
Zufrieden mit den mir erteilten Informationen erteile ich hiermit bewusst und freiwillig meine Zustimmung, den empfohlenen Ernährungsplan zu erhalten und zu befolgen.
Im Falle eines Minderjährigen wird die Einwilligung vom unterzeichnenden Elternteil (Vater/Mutter) erteilt.
FORMULAR ZUR EINWILLIGUNG IN DIE VERARBEITUNG PERSONENBEZOGENER DATEN
(Information gemäß Art. 13 Verordnung EU 679/2016)
Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,
gemäß Art. 13 der Verordnung EU 679/2016 informieren wir Sie in Bezug auf die Sie betreffenden personenbezogenen Daten, die Gegenstand der Verarbeitung sein werden, wie folgt:
- Die von Ihnen bereitgestellten personenbezogenen Daten sowie besondere Kategorien personenbezogener Daten (insbesondere Gesundheitsdaten) werden gemäß den Grundsätzen der Rechtmäßigkeit, Korrektheit und Angemessenheit und im Rahmen der Bestimmungen der Verordnung für Zwecke der Beratung und Ausarbeitung eines personalisierten Ernährungsplans im Zusammenhang mit der Erfüllung des von Ihnen erteilten beruflichen Auftrags verarbeitet.
Die Verarbeitung erfolgt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. b (Vertragserfüllung) und Art. 9 Abs. 2 lit. h der Verordnung EU 679/2016 (Zwecke der Gesundheitsvorsorge und Gesundheitsversorgung);
- Die Verarbeitung erfolgt sowohl in Papierform als auch unter Verwendung elektronischer und telematischer Mittel unter Einhaltung der geltenden Sicherheitsmaßnahmen.
Im Rahmen der beruflichen Leistung können die Besuche ausschließlich zu Zwecken im Zusammenhang mit der ordnungsgemäßen Erbringung der Ernährungsberatung, der Erstellung des Ernährungsplans und der klinischen Dokumentation als Audioaufnahme aufgezeichnet werden.
Die Aufzeichnungen werden gemäß den geltenden Bestimmungen verarbeitet, für die unbedingt erforderliche Dauer im Hinblick auf die oben genannten Zwecke gespeichert und nicht veröffentlicht;
- Die Bereitstellung der Daten ist erforderlich, um den erteilten Auftrag für die unter Punkt 1 genannten Zwecke zu erfüllen; eine etwaige Verweigerung der Bereitstellung dieser Daten führt zur Unmöglichkeit der Vertragserfüllung und somit zur Unmöglichkeit, die gewünschte Gesundheitsleistung und die entsprechende Betreuung zu erbringen;
- Die Daten werden in keinem Fall veröffentlicht und ausschließlich befugten Personen sowie der externen Fachkraft mitgeteilt, die als Auftragsverarbeiter die Buchhaltung der Praxis führt. In letzterem Fall werden nur die für die Erfüllung der steuerlichen und buchhalterischen Verpflichtungen unbedingt erforderlichen Daten übermittelt;
- Die Daten können ferner von IT-Dienstleistern (z. B. Verwaltungssoftware, Cloud-Dienste, E-Mail-Dienste) verarbeitet werden, die gemäß Art. 28 der Verordnung EU 679/2016 als Auftragsverarbeiter benannt wurden;
- Rechnungen über erbrachte Gesundheitsleistungen werden an das System „Tessera Sanitaria“ zur Erstellung Ihrer vorausgefüllten Steuererklärung (Modell 730) übermittelt.
Falls Sie dieser Übermittlung widersprechen möchten, können Sie dies mündlich dem Verantwortlichen mitteilen, der den Widerspruch auf Ihrer Rechnung vermerken wird;
- Verantwortliche für die Datenverarbeitung ist Dr. Erica Roccatello mit Sitz in Sillnegg 8, 39057 Eppan an der Weinstraße (BZ);
- Sie können jederzeit Ihre Rechte gegenüber der Verantwortlichen ausüben, insbesondere das Recht auf Zugang zu personenbezogenen Daten, auf Berichtigung oder Löschung derselben oder auf Einschränkung der Verarbeitung, die Sie betrifft, oder das Recht, der Verarbeitung zu widersprechen, sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit und allgemein alle in der Verordnung vorgesehenen Rechte, mittels schriftlicher Mitteilung an die Verantwortliche;
- Zum Schutz Ihrer Rechte können Sie Beschwerde bei der Datenschutzbehörde („Autorità Garante per la Protezione dei dati personali“) einreichen;
- Ihre Daten werden für die zur Erreichung der unter Punkt 1 genannten Zwecke erforderliche Dauer und in jedem Fall zur Erfüllung der durch die steuer- und gesundheitsrechtlichen Vorschriften auferlegten Verpflichtungen (derzeit nicht weniger als 10 Jahre) gespeichert;
- Die mit Unterzeichnung dieses Formulars erteilte Einwilligung ist jederzeit widerrufbar.
Die Ausübung des Widerrufsrechts berührt nicht die bereits erbrachten Leistungen.
Der/Die Unterzeichnete erklärt nach Kenntnisnahme dieser Information seine/ihre Einwilligung zur Verarbeitung der ihn/sie betreffenden Daten zu den oben genannten Zwecken.
Im Falle eines Minderjährigen wird die Einwilligung vom unterzeichnenden Elternteil (Vater/Mutter) erteilt.