Erica Roccatello Biologa nutrizionista
Per informazioni:
Erica Roccatello
Biologa Nutrizionista
info@roccatello-nutrizione.it +39 350 530 9363
Iscrizione all'Ordine dei Biologi (Sez. A) con codice Tri_A4081
P.I. 03337260214
Dott.ssa Erica Roccatello
Iscrizione all’Albo sez.A
Matricola n. Tri_A4081
Lettera di incarico professionale e dichiarazione di consenso informato
Il sottoscritto, con la presa visione della seguente scrittura,
Dichiara:
1. di voler affidare alla Dott.ssa Erica Roccatello l’incarico professionale per la valutazione dello stato nutrizionale, del fabbisogno nutritivo ed energetico (ai sensi dell’art. 3 della legge n. 396/1967) e l’elaborazione di una dieta ottimale personalizzata. La consulenza nutrizionale non sostituisce la valutazione medica e non prevede diagnosi né prescrizione di terapie farmacologiche.
Il presente incarico decorre dalla sottoscrizione del presente documento e si intende conferito fino alla conclusione della prestazione professionale richiesta.
2. di aver ben compreso vantaggi, limiti, complicanze del regime alimentare che verrà consigliato, in particolare:
a) nell’ambito del regime alimentare consigliato, il Professionista potrà suggerire l’utilizzo di integratori alimentari riguardo i quali mi sono state ben spiegate l’utilità, le modalità di utilizzo, le indicazioni, le controindicazioni ed i possibili effetti collaterali;
b) di aver compreso che i risultati dipendono dalla risposta individuale dell’organismo, dall’aderenza al piano alimentare e da eventuali condizioni cliniche concomitanti;
c) di aver compreso che, per la conservazione di un buon equilibrio nutrizionale nel tempo sono opportune sedute periodiche di controllo;
d) sono stato informato/a sui comportamenti da tenere, tempi tecnici ed i consigli da seguire nel periodo del regime alimentare consigliato, consapevole che in caso contrario il risultato finale potrebbe essere compromesso e, data la natura del trattamento cui decido di sottopormi, non è possibile garantire né stabilire a priori in modo preciso l’esatto risultato finale;
e) che mi è stata data l’opportunità di porre domande sulla mia condizione e sul regime alimentare che mi verrà consigliato.
3. di aver riferito correttamente la mia anamnesi ed in particolare eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tuttora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie e abitudini di vita.
4. di non aver omesso di dichiarare alcunché rispetto al mio attuale e pregresso stato di salute e di impegnarmi a comunicare alla Dott.ssa Erica Roccatello gli esiti degli accertamenti sanitari a cui mi sottoporrò. È mia esclusiva responsabilità informare prontamente la Dott.ssa Erica Roccatello qualora sopraggiungessero variazioni del mio stato di salute che abbiano attinenza con l’incarico conferito. Il Professionista non potrà essere ritenuto responsabile per eventuali conseguenze derivanti da informazioni inesatte o incomplete fornite dal paziente. Pertanto, è mio obbligo far pervenire tempestivamente alla suddetta Dott.ssa tutta la documentazione e le certificazioni mediche in mio possesso o delle quali verrò in possesso afferenti il mio stato di salute.
5. di essere stato informato riguardo ai compensi della Dott.ssa Erica Roccatello per lo svolgimento delle prestazioni oggetto del presente incarico.
Prendo atto che la Dott.ssa Erica Roccatello è attualmente assicurata per la responsabilità contro i rischi professionali.
Dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra riportato.
Soddisfatto/a delle informazioni fornitemi, consapevolmente e spontaneamente presto il mio consenso a ricevere e seguire il regime alimentare consigliato.
In caso di minore, il consenso è firmato dal sottoscritto/a (padre, madre) del paziente.
Modulo di autorizzazione al trattamento dei dati personali (Informativa ai sensi dell’art. 13 Regolamento UE 679/2016)
Il Gentile Signore/a,
ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/16, in relazione ai dati personali che La riguardano e che saranno oggetto del trattamento, La informiamo di quanto segue:
1. I dati personali e le categorie particolari di dati personali (in particolare dati relativi alla salute) da Lei forniti verranno trattati secondo i principi di liceità, correttezza, adeguatezza ed in generale nei limiti di quanto previsto dal Regolamento per le finalità di consulenza ed elaborazione di un piano alimentare personalizzato connessi all’assolvimento dell’incarico professionale da Lei conferito. Il trattamento dei dati è effettuato ai sensi dell’art. 6, par. 1, lett. b) (esecuzione di un contratto) e dell’art. 9, par. 2, lett. h) del Regolamento UE 679/2016 (finalità di prevenzione e assistenza sanitaria);
2. Il trattamento sarà effettuato con modalità cartacee e mediante strumenti informatici e telematici, nel rispetto delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente. Nell’ambito della prestazione professionale, le visite potranno essere oggetto di registrazione audio esclusivamente per finalità connesse alla corretta erogazione della consulenza nutrizionale, alla redazione del piano alimentare e alla documentazione clinica. Le registrazioni saranno trattate nel rispetto della normativa vigente, conservate per il tempo strettamente necessario alle finalità sopra indicate e non saranno oggetto di diffusione.
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio per potere assolvere all’incarico conferito per le finalità di cui al punto 1 e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta l’impossibilità di dare
esecuzione al contratto e quindi l’impossibilità di fornirLe la prestazione sanitaria richiesta e la relativa assistenza;
4. I dati in nessun caso saranno oggetto di diffusione e saranno comunicati esclusivamente a soggetti autorizzati ed al professionista esterno che, in qualità di responsabile del trattamento, cura la contabilità dello Studio (1). In quest’ultimo caso i dati comunicati saranno quelli strettamente necessari per assolvere agli obblighi contabili e fiscali;
5. I dati potranno inoltre essere trattati da fornitori di servizi informatici (es. software gestionale, servizi cloud, posta elettronica), nominati Responsabili del trattamento ai sensi dell’art. 28 del Regolamento UE 679/2016;
6. Le fatture relative alle prestazioni sanitarie rese, verranno inviate al Sistema Tessera Sanitaria per la predisposizione del Suo Modello 730 precompilato. Qualora volesse opporsi a tale invio, potrà comunicarlo oralmente al Titolare stesso, il quale provvederà ad annotare l’opposizione sulla Sua fattura;
7. Il titolare del trattamento è la Dott.ssa Erica Roccatello, con sede in via Sillnegg 8, 39057 Appiano sulla strada del vino (BZ);
8. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, quali il diritto di accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che La riguardano o il diritto di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; ed in generale tutti i diritti previsti dal Regolamento, mediante richiesta scritta rivolta al Titolare del trattamento;
9. Al fine di tutelare i diritti di cui al punto precedente, potrà proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali;
10. I Suoi dati saranno conservati per il tempo necessario al raggiungimento delle finalità sopra indicate e, in ogni caso, per il periodo previsto dagli obblighi fiscali e dalla normativa sanitaria vigente (attualmente non inferiore a 10 anni);
11. Il consenso prestato con la sottoscrizione del presente modulo è in ogni momento revocabile. L’esercizio del diritto di revoca non pregiudica le prestazioni già rese.
In caso di minore, il consenso è firmato dal sottoscritto/a (padre, madre) del paziente
(1) Si è indicato a titolo esemplificativo la figura del Commercialista, ma potrebbe essere indicato anche il consulente del lavoro, o altre figure che trattano i dati in nome e per conto del Titolare, ma con una propria struttura ed organizzazione e con delle finalità specifiche (contabilità, elaborazione paghe ecc).